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新聞 | 專家共識 產(chǎn)后出血患者血液管理專家共識（2022年版）

2022-08-22

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）指胎兒娩出24 h內，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml［1-2］?；颊哐汗芾?patient blood management，PBM)是利用基于循證醫(yī)學證據(jù)的多學科手段，通過減少失血、優(yōu)化凝血、促進造血、減少不必要的輸血、最大限度地降低輸血相關風險等方法，從而達到改善患者預后的目的［3］。PPH的病情兇險，是全球范圍內產(chǎn)婦死亡的主要原因。對PPH進行PBM意義重大，中國輸血協(xié)會臨床輸血學專業(yè)委員會組織臨床輸血領域的專家，針對導致PPH貧血、血小板（platelet，PLT）減少及凝血因子缺乏的原因，制訂PPH的PBM（PPHPBM）共識。


1 PPHPBM的基礎、順序及推薦類別
1.1　PPHPBM的基礎　本共識強調PPHPBM是基于PPH基本防治的基礎上，PPH的防治可參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）推薦的防治方案。見圖1［1］。

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1.2　PPHPBM的順序　本共識強調PPHPBM應把糾正止血異常和凝血功能障礙放在優(yōu)先的地位。在PPHPBM的紅細胞（red blood cell，RBC）、PLT及凝血因子的管理鏈條中，PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游，應適當優(yōu)先處理。因為止血異常、凝血功能障礙意味著更多的出血。
1.3　PPHPBM的推薦類別

本共識對PPHPBM的相關處置推薦分為三個類別：

Ⅰ類推薦：依據(jù)WHO、美國血庫協(xié)會（American Association of Blood Banks，AABB）各個等級的推薦結果，或者有兩個或以上協(xié)會、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認的。

Ⅱ類推薦：依據(jù)其他輸血協(xié)會或行業(yè)協(xié)會各個等級的推薦結果，所作的推薦有重要的參考價值。

Ⅲ類推薦：沒有相關協(xié)會的推薦建議，依據(jù)《科學引文索引》(Science Citation Index，SCI)文獻上的的研究結果進行推薦，所作的推薦僅供參考。


2 PPH的貧血及RBC管理

PPH的貧血主要與產(chǎn)前貧血和分娩時的失血有關，減少PPH的失血是PPH的RBC管理的基礎。

2.1　PPH貧血的病因
2.1.1　產(chǎn)前存在貧血　妊娠期貧血指產(chǎn)婦血紅蛋白（hemoglobin，Hb）低于110 g/L。根據(jù)WHO統(tǒng)計，42%的孕婦及30%的育齡期婦女存在貧血，且50%～75%為缺鐵性貧血，其余為營養(yǎng)性貧血和慢性病貧血等［4-5］。
2.1.2　分娩時失血　分娩失血是PPH貧血的主要原因，PPH產(chǎn)婦分娩24 h內失血均在500 ml以上，這種短時間內的失血直接導致產(chǎn)婦出現(xiàn)失血性貧血。引起PPH的高危因素主要包括宮縮乏力及前置胎盤等［6-8］。正確處理這些PPH的高危因素是減少PPH失血的基礎。
2.2　PPH的RBC管理　根據(jù)PPH貧血的病因，制訂PPH相應的RBC管理方案。見表1。PPH時RBC的輸注指征除數(shù)據(jù)指征外，如果產(chǎn)婦具備下列條件之一即失血量達2 500 ml的PPH、24 h內輸入RBC≥10 U、休克指數(shù)（shock index，SI）>1.5分、產(chǎn)科彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)評分≥8分應啟動大量輸血程序（massive transfusion protocol，MTP），按MTP確定輸入血液成分種類及數(shù)量。其中，SI=心率/收縮壓(分)［9］，產(chǎn)科DIC評分按日本文獻［10］執(zhí)行。見表2［10］。

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2.3　PPH時RBC管理的其他相關問題

2.3.1　MTP的流程問題　各單位MTP并不統(tǒng)一，但其要點是盡快輸入血液成分并提高新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma，F(xiàn)FP）、PLT輸入的比例。日本學者針對PPH制訂的MTP要求在MTP啟動3 min就要發(fā)出RBC，15 min就要發(fā)出FFP?？焖侔l(fā)出RBC及血漿、輸入較多的PLT，就不可避免地輸入異型的RBC、FFP及PLT，還會導致高達17%的血液成分被浪費［13-14］。借鑒日本MTP的經(jīng)驗并結合我們的實際，推薦的MTP如圖2。其目的是通過適當延緩第一袋RBC的發(fā)出時間，以避免輸入異型的血液成分，減少血液成分的浪費。另一個目的是適當增加PLT和血漿的輸入，使輸入RBC∶FFP>2∶1［11］。應該注意的是，如果情況緊急，應選擇“O”型懸浮紅細胞、“AB”型血漿在最短的時間內發(fā)出，在情況許可后再遵循同型輸注的原則使用血液成分。在實施MTP程序過程中，任何時候有不宜輸血的依據(jù)均應充分考慮停止輸血。


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2.3.2　輸注RBC的劑量問題　RBC輸注劑量的計算方法參見文獻［15］：需要輸入的RBC量（U）=體重（kg）×單位體重血容量（L/kg）×［期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)］/每單位RBC含Hb量（g）。單位體重血容量：正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg。妊娠期后期產(chǎn)婦的單位體重血容量可參照下列改變估算：血容量增加40%～50%（約為1 000 ml），體重增加約10%。每單位RBC含Hb量：每單位濃縮RBC及懸浮RBC含Hb均≥20 g；每單位洗滌RBC含Hb≥18 g；每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16 g。PPH產(chǎn)婦往往存在持續(xù)出血，在這種情況下，輸注RBC實際提升的Hb值=期望的Hb值-輸血期間因持續(xù)出血損失的Hb值。

3 PPH的凝血功能障礙與凝血因子管理
PPH時凝血功能障礙與凝血因子水平下降、活性降低有關，PPH時的凝血因子管理應基于正確處理這些病因的基礎上。

3.1　PPH凝血功能障礙的病因

3.1.1　PPH時的稀釋性凝血病　PPH失血后的液體復蘇使凝血因子的水平下降導致凝血功能障礙即稀釋性凝血病［16-17］。

3.1.2　PPH時的消耗性凝血病　PPH時發(fā)生的凝血，消耗凝血因子使凝血因子水平下降導致凝血功能障礙即消耗性凝血病。PPH合并DIC時使凝血因子的消耗更加明顯［18］。

3.1.3　PPH時的凝血因子破壞　PPH時出現(xiàn)的原發(fā)或繼發(fā)性纖溶可以出現(xiàn)纖維蛋白原降低，纖維蛋白原的這種降低與纖溶酶對纖維蛋白破壞有關［19］。

3.1.4　PPH時影響凝血因子功能的因素　PPH時出現(xiàn)的低體溫、酸中毒及低血鈣可以降低凝血因子的活性，導致凝血功能障礙［11］。

3.2　PPH的凝血因子管理　根據(jù)PPH凝血功能障礙的病因，制訂了PPH相應的凝血因子管理。見表3。失血量>1 000 ml并持續(xù)出血時應根據(jù)血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)指導FFP等的輸注。見圖3［20］。值得注意的是，纖維蛋白原降低是PPH的早期事件［21-23］，及時補充纖維蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，減少PPH向重型PPH轉化的風險［21-22］。如果按以上原則補足了PLT、FFP而產(chǎn)婦仍然異常出血，輸注重組活化因子Ⅶ（recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa），可取得良好的止血效果［11］。

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3.3　PPH時凝血因子管理的其他相關問題
3.3.1　凝血因子替代治療時血液成分或制劑的選擇問題　PPH凝血因子替代治療時應根據(jù)需要替代的凝血因子選擇相應的血液成分或制劑，F(xiàn)FP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，普通血漿和凝血酶原復合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。如果產(chǎn)婦在補足了凝血因子、PLT后仍然異常出血或滲血，可使用rFⅦa。
3.3.2　凝血因子替代治療的劑量問題　對具備表3指征①、②的產(chǎn)婦可輸入FFP 15～20 ml/kg，必要時12 h后重復輸入。對具備表3指征③的產(chǎn)婦可按FFP∶RBC至少在1∶2以上確定FFP的輸入量［11］。對于具備表3指征⑤的產(chǎn)婦，可輸注2～4 g或以上纖維蛋白原［19］。對具備表3指征⑥的產(chǎn)婦，可靜脈推注rFⅦa 50～70 μg/kg，必要時3 h后重用一次。

4  PPH的止血異常與PLT管理
PPH的止血異常與PLT數(shù)量的減少、功能的異常有關，PPHPBM的PLT管理應在基于正確處理這些病因的基礎上。

4.1　PPH時PLT減少的病因

4.1.1　產(chǎn)前疾病引起的PLT減少　產(chǎn)前PLT減少有多種原因，常見的從多到少依次是妊娠期血小板減少癥（gestational thrombocytopenia，GT），占妊娠期PLT減少患者的70%～85%。子癇前期與溶血、肝酶升高、低血小板綜合征(hemolysis、elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP），兩者共占妊娠期PLT減少患者的21%。特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）占妊娠期PLT減少患者的1%～4%。其他如繼發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物相關性PLT減少、病毒感染、血栓性血小板減少性紫癜等占妊娠期PLT減少患者的比例均不到1%［26-27］。

4.1.2　PPH時PLT的丟失　PLT作為血液的有形成分也因PPH的失血造成數(shù)量的減少，這種情況在大出血時尤其明顯［28-29］。PLT丟失是PPH時PLT減少的主要原因。

4.1.3　PPH時PLT的消耗　大多數(shù)PPH起初的出血都是由血管損傷引起的，隨后的止血會消耗大量的PLT導致PLT減少［28-29］。PPH并發(fā)DIC時會加重PLT的消耗［24］。

4.1.4　PPH時可能影響PLT功能的因素　PPH時出現(xiàn)的低體溫、酸中毒可影響PLT的功能，進一步加劇止血異常［11］。

4.2　PPH的PLT管理　根據(jù)PPH止血異常的病因，制訂PPH相應的PLT管理。見表4。失血量>1 000 ml并仍然持續(xù)出血時應根據(jù)TEG指導PLT輸注。見圖3［20］。根據(jù)WHO出血等級的劃分標準，“出血輕”指只有散在出血點或雖有口鼻出血但出血時間持續(xù)≤30 min，比“出血輕”重的出血則為“出血重”［30］。


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4.3　PPH時PLT管理的其他相關問題
4.3.1　輸注PLT時選擇血型的原則　輸注PLT的血型應優(yōu)先選擇ABO同型的PLT，如果出血危及生命又無同型PLT時，可考慮輸注次側相容性PLT。見表5［15］。

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4.3.2　輸注PLT后PLT提升值的計算　正常情況下，輸完PLT 1 h時，PLT提升的值可按如下公式計算［15］：輸入PLT后1 h提升的PLT=輸入PLT的絕對數(shù)/循環(huán)血容量（L）。其中，PLT的絕對數(shù)：每1個單位的PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.0×1010，每袋單采PLT含PLT的絕對數(shù)≥2.5×1011。循環(huán)血容量：按正常成人單位體重血容量為0.07～0.08 L/kg，妊娠后期產(chǎn)婦血容量增加40%～50%即約1 000 ml估算。

由于PPH產(chǎn)婦持續(xù)出血消耗的影響，輸入PLT后PLT實際提升值較理論值低。